3. 数字から見る事業経営事例
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制度が変わるたびに入所型施設がどのように変化してきたのかを、その事業の特徴や収入、仕組みについて概略化してみました。このように詳しい数字を出したのは実は初めてであり、私自身良くも悪くも色々な視点で検証することが出来ました。
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入所施設というのは24時間一つのハコの中でサービスを提供するという考えです。これは支援費時代も変わりません。自立支援法になると、日中と夜、休日に分けられて職住分離というのが展開できるようになりました。夜も昼も会う人が一緒、職員も一緒というのが、昼と夜に分けられたというのは、利用者にとってはとても大きな変化だったと思います。
それから支援費制度から契約が必要になりました。措置時代は、行政処分としてあそこに行って下さいと言われていたわけですから、対等な関係にはありませんでした。当然契約も不要でした。これが支援制度になると、対等な関係で契約に基づいて支援をするという考えが取り入れられ、自己選択、自己決定ということが唱えられました。個別支援計画に基づいて契約をきちんとする。その時に契約に違反することがあったら苦情解決でしっかり対応するという仕組みが作られました。もちろん自立支援法も契約で成り立っております。
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措置時代、入所施設は事務費と事業費で収入が成り立っておりました。他には、重度棟加算や強度加算というものがありました。
支援費制度になると障害程度区分といって、障がいを少し個別に判定しようという仕組みが取り入れられました。けれどもこれは事業者が市町村に申請をして精査が計られるものではなく、とりあえず、A、B、Cにランク付けされてその単価が支援費として入ってくる仕組みです。
自立支援法になると障害認定区分ということで、非該当、それから区分１から6と7種類に分けて区分判定がされ、その区分によって日中系、生活系の事業者に収入が事業者に入るようになりました。2009年現在では、色々な工夫をして職員の質を上げたり人をそろえたりするとその分だけ加算が細かくつくという仕組みになっております。
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障害程度区分については先ほど言ったとおりです。措置の時代は多くが一般棟と一括で定められ、中には重度棟とか強度行動障がいのという特別な判定の人がいました。
支給について見てみると、措置時代は毎月1日に何人いたかによって月額まとめて支給される初日在籍という制度でした。これが支援費になると、基本月額ですが、例えば帰省で帰ったり、病院に入院したりという場合には、除かれて請求をするという仕組みになっています。自立支援法になるときっかり区分によって給付は示されますし、それが日割りになってきます。この日割りになったことで、行った分だけ請求され、AもBもCも行ってみたいという時には色々なサービスを選ぶことが出来るという点で、利用者にとっては選択肢の幅が広がったと思われます。
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おそらくここが利用者負担金で困った困ったと言われているところだと思いますが、問題が混在しているようなので少し整理したいと思います。
措置時代は、利用者は生活諸経費がただの時代でした。食事もただ、家賃もただ、水道光熱費もただ、それから医療費もただ。それが支援費になりますと、ホテルコストの導入ということで家賃光熱費はまだ引けませんでしたが、食費については実費というふうに変わりました。自立支援法になると、消費する、自分が食べたり使ったりするという生活諸経費については自分で払って下さいということが完全に取り入れられましたので、2006年以降生活諸経費は実費ということになっております。
利用者負担金は2006年の自立支援法と共に始まったようなイメージがありますが、実は措置の時代から負担金というのはありました。年金から差し引かれたりしてなかなか表に出てなかったのかもしれませんが、階層区分により措置権者が徴収しておりました。これが支援費になると、食費も利用者負担金も直接事業者が徴収するということになったことで、利用者自体がその意識に目覚めたところもあったと思います。
自立支援法になって応益負担となりました。これがサービス利用の1割負担です。2006年当初は資産要件が300万とか500万とかありましたので、結構高額な１割負担というのが示されていたんですが、2009年までに資産要件が撤廃になったりだとかの2回にわたる改正があり、上限管理の額がかなり引き下げられ、本人にとって非常に優しい負担額に変化をいたしております。
こういう背景を踏まえ、4人の事例に見る課題点についてお話をしたいと思います。
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